חידושים בקהיון הטיפול התרופתי בתסמינים נפשיים והתנהגותיים של דמנציה דר' דפנה שפט מנהלת היחידה הפסיכו-גריאטרית מרכז ברה"נ "שלוותה"
האם חצי מג' ריספרדל למשך שבוע יכול לגרום לאירוע טרומבוטי?)VTE( MHRA (Medicines and health products regulatory agency) 2009 - הקשר בין טיפול אנטי פסיכוטי ל VTE כלל הדיווחים לת.ל. עם טיפול אנטי פסיכוטי )AP( בשנים 1963-2008 53,182 ]קלוזפין ]50% 303 - כלל הדיווחים ל VTE
הדילמה...שנת 2016 מתן תרופות אנטי פסיכוטיות לדמנטיים? למה לתת? מה הסיכון? מה היעילות? מה החלופות?
תסמינים התנהגותיים ונפשיים בדמנציה Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) = "תסמינים של הפרעה בתפיסה, בתכן המחשבה, במצב הרוח או בהתנהגות, השכיחים בחולי דמנציה".)Finkel et al1996 ( נפשי חרדה, דכאון, מאניה, מחשבות שווא, הזיות, אדישות... התנהגותי אי שקט, אלימות, חוסר שיפוט חברתי, התנהגות לא מאורגנת, שוטטות, אגרנות...
שכיחות: 80% מפגינים לפחות תסמין BPSD אחד בעת אבחנת הדמנציה 90% יסבלו מ BPSD בשלב כלשהו של מחלתם )Lykestos 2002(
למה לתת טיפול תרופתי ל?BPSD עיקר הסבל למטפלים מיסוד )תסמיני רדיפה, תוקפנות בשינה( ופג' תפקודית קוגניטיבית תמותה עלות כלכלית >.25-35%
מתי לתת טיפול תרופתי ב BPSD Stating the obvious לוודא שיש דמנציה לוודא שלא מדובר בדליריום )על דמנציה( האם אכן יש סבל? האם החומרה והתכיפות של הסבל מצדיקים טיפול? תמיד קו ראשון הוא טיפול סביבתי רק אם אכן המטופל דמנטי, סובל מתסמין נפשי או התנהגותי, ללא גורם רפואי או סביבתי הפיך, המביא לפגיעה באיכות החיים של המטופל או משפחתו, והטיפול הסביבתי אינו מספק, אנו נדרשים לטיפול תרופתי ב.BPSD
מתי לתת טיפול אנטי פסיכוטי ל?BPSD תסמינים פסיכוטים: מחשבות שווא, הזיות אי שקט ותוקפנות חרדה )ללא תג' לטיפול תרופתי אחר(?שינה אין טיפול תרופתי מאושר להתוויה של!BPSD המלצות הועדה הציבורית להרחבת סל התרופות 2015
הדילמה...שנת 2016 מתן תרופות אנטי פסיכוטיות לדמנטיים? מתי יש מקום לתת? מה הסיכון? מה היעילות? מה החלופות?
FDA Blackbox on antipsychotics WARNING: INCREASED MORTALITY FOR ELDERLY PATIENTS WITH DEMENTIA RELATED PSYCHOSES. Elderly patients with dementia related psychoses are at increased risk for death compared to placebo. This drug is not approved for the treatment of dementia related psyc hoses.
Black box warning 2003 - אזהרת FDA לטיפול בריספרידון כמעלה סיכון ל CVA 2005 למעלה מ- 5000 מטופלים ב- 15 מתוך 17 מחקרים מבוקרי- אינבו, שהדגימו עלייה בתמותה של פי 1.6-1.7 בקבוצת הטיפול )4.5% מול 2.6% אינבו), בעיקר וסקולרי / זיהומי ]2005 ]FDA מטה אנליזה של 15 מחקרים המשווים תרופות אטיפיות לאינבו לטיפול ב,BPSD מראה odds ratio של 1.54 לתמותה בקבוצת הטיפול התרופתי )2005.)Schneider הרחבת האזהרה לסכנת תמותה לקשישים דמנטים הסובלים מפסיכוזה ומטופלים בכל תרופה אטיפית בהתוויה זו. 2007 - קוהורט כמעט K30 דמנטים עם /בלי - AP הסיכון לתמותה בחודש הראשון לטיפול אטיפי עולה בקהילה )1.31 ) HR ובמוסדות )1.55,)HR בעיקר חודש ראשון, אך גם את 6 חודשים. הסיכון לתמותה בטיפול בתרופות מהדור הראשון גבוהה יותר. ]2007 ] Gill 2008 הרחבת אזהרת ה FDA לתרופות מהדור הראשון
והמסקנה לגבי טיפול אנטי פסיכוטי בדמנטים: לאחר מיצוי טיפול אחר רק אם תסמינים כרוכים בסבל או סיכון משמעותי, ויש סיכוי לתגובה ]מ"ש, הזיות, חרדה, אגרסיביות, אי שקט[ להעדיף דור שני על דור ראשון מינונים מינימלים אך אפקטיבים משך טיפול קצר ככל האפשר, תוך מעקב הדוק וניסיונות להפחתת מינון מה התחדש מאז? ניסיון לאמוד את הסיכון הממשי ניסיון לאפיין הבדלים בין תרופתיים, ברמת הסיכון והסיכוי ניסיון למצוא חלופות יעילות
מה הסיכון? Maust et al JAMA Psychiatry 2015
מה היה ידוע עד 2015 לגבי חומרת הסיכון האבסולוטי לתמותה? ה- NNH עבור אנטי פסיכוטיים מדור שני הוא 100 באוכלוסיית הקשישים עם דמנציה. )עלייה אבסולוטית של 1% בתמותה(. ה- NNT נע בין 5-14. Retrospective case control of 90K p dementia New AP / AD /valporate prescription (mono) 180d mortality of medicated vs non-med.
מה הסיכון? Mortality Number needed to harm (NNH): Haloperidol 1:26 (22%) Risperidone 1:27 Olanzapine 1:40 Quetiapine 1:50 Anti depressants 1:155 מינון גבוה של אנטי פסיכוטי מדור שני )מקביל להלידול > מ 3 "ג( הורג יותר מהלידול במינון נמוך. *dose-response curve for 2 nd generation AP
Gerhard Br J Psych 2014 65, לא בהכרח דמנטים, טיפול אנטי פסיכוטי חדש )ריספרדל, אולנזפין, קווטיפין, הלידול, אריפיפרזול, זיפרזידון(, לאורך 5 שנים ב- 45 מדינות בארה"ב 136,393 AP חדש, 4216 מקרי מוות שלא מסרטן תוך 6m; רק שליש דמנטים )הרוב דכאון וחרדה( הלידול > ריספרדל=זיפרקסה > סרוקוול בכל התרופות למעט סרוקוול סיכון במינון ללא הבדל בתמותה בין דמנטים ללא-דמנטים >>> האם יש להרחיב את האזהרה לקשישים בכלל??
וכמובן, לאנטי פסיכוטים גם סיכונים שאינם תמותה... EPS )ונפילות( היפרפרולקטינמיה TD Ki(nM) 1 אצירת שתן, הפרעות קצב, יובש Risperidone M1- אנטי כולינרגי עצירות, בפה ופגיעה קוגניטיבית H1 -ישנוניות ; השמנה - α1 אורתוסטטיזם )ונפילות( 10 100 1000 Typical Serum Level הארכת QT תסמונת מטבולית זיהומים אספירציה, פצעי לחץ D1 D2 SHT2 α1 α2 H1 M1
הדילמה...שנת 2016 האם לתת תרופות אנטי פסיכוטיות לדמנטיים? מתי יש מקום לתת? מה הסיכון? מה היעילות? מה החלופות?
Schneider 2006. Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimer s Disease - CATIE-AD,RCT 3y,,NIMH רב מרכזי, בקרת אינבו יעילות טיפול נוגד פסיכוזה ל BPSD בדמנציה ריספרדון, אולנזפין, קווטיפין, פלסבו תוצא ראשוני: זמן להפסקת טיפול תרופתי לא נמצא הבדל בין הקבוצות בתוצא העיקרי / משני CGI( ) הפסקה בשל העדר הטבה: היעילים ריספרידון )26 ש'( ואולזנפין )22 ש'(, ביחס לקווטיפין ופלסבו ( ש 9 '( הפסקה בשל תופעות לוואי: פלסבו )5%(, נסבל יותר מאולנזפין )24%(, ריספרידון )18%( וקווטיפין )16%( "היעילות הפוטנציאלית של טיפול אנטי פסיכוטי בחולי אלצהיימר עם תמונה פסיכוטית, מוגבלת על ידי תופעות הלוואי, הגוררות את הפסקתו"
מטה-אנליזות: אנטי פסיכוטים ל BPSD Ballard 2006, Sink 2005, Schneider 2006, Cooper 2013 Ma et al 2014. The efficacy and safety of atypical antipsychotics for the treatment of dementia: a meta-analysis of randomized placebocontrolled trials. J Alzheimer Dis. Lin Tan 2015. Efficacy and safety of atypical antipsychotic drug treatment for dementia: a systematic review and meta-analysis. Alzheimer s Research and Therapy מרבית האנטי פסיכוטים יעילים מול פלסבו )ריספרדל, אריפיפרזול, אולנזפין(; לתוקפנות ואי שקט > לפסיכוזה לא כל הבדל סטטיסטי הוא קליני, וללא השפעה על איכות החיים )2013( בכולם תופעות לוואי משמעותיות לרבות תמותה, אירועי,CVA זיהומים,,EPS ישנוניות, נפילות, תופעות אנטי כולינרגיות, ירידה קוגניטיבית. "The higher risks for AEs and mortality may offset the efficacy of atypical antipsychotics for treatment of dementia
והמסקנה לגבי טיפול אנטי פסיכוטי בדמנטים: לאחר מיצוי טיפול אחר רק אם תסמינים כרוכים בסבל או סיכון משמעותי, ויש סיכוי לתגובה ]מ"ש, הזיות, חרדה, אגרסיביות, אי שקט[ להעדיף דור שני על דור ראשון מינונים מינימלים אך אפקטיבים משך טיפול קצר ככל האפשר, תוך מעקב הדוק וניסיונות להפחתת מינון מה התחדש מאז? ניסיון לאמוד את הסיכון הממשי ניסיון לאפיין הבדלים בין תרופתיים, ברמת הסיכון והסיכוי ניסיון למצוא חלופות יעילות
הדילמה...שנת 2016 האם לתת תרופות אנטי פסיכוטיות לדמנטיים? מתי יש מקום לתת? מה הסיכון? מה היעילות? מה החלופות?
תודה על ההקשבה!