.1.2.3.4 סיעוד הילד מה המחולל שגורם ל Bullous Impetigo א. Streptococcus A Staphylococcus aureus ב. Haemophilusinfluenzae ג. Mycoplasma ד. אמפטיגו הינו זיהום שטחי של העור שחודר דרך עור פצוע או שלם, הנגרם ע"י המחולל Staphylococcus aureus מאופיין בהופעת שלפוחיות שהופכות לבולות, כאשר הן מתנפצות התוכן יוצא ונשאר גלד על העור. הזיהום עלול להופיע בכל מקום בגוף, אך שכיח באזור הישבן, פרינאום, פנים וגפיים. התינוק עם אמפטיגו חייב להיות בבידוד למניעת הדבקת תינוקות אחרים. הטיפול כולל ארתרומיציןPO/IV ומשחת.Bactroban למניעת שפשוף הפצעים לעתים יש צורך בקשירת הידיים של התינוק. חשוב להדריך את ההורים על היגיינת ידיים לאחר מגע עם התינוק. התשובה היא:ב. מה נחשב לסיבוך של?Impetigo א. פגיעה בכבד דימום מסיבי מהעור ב. שיתוק ג. Acute Glomerulonephritis ד. אחת המטרות של הטיפול האנטיביוטי באמפטיגו הינה מניעת Acute Glomerulonephritis המאופיינת בדלקת של הקפילרות הגלומרולריות כתוצאה משקיעת צמד אנטיגן- נוגדן שנוצר בעקבות זיהום בגרון או אמפטיגו. התשובה היא :ד. מה נראה בהתקף קל של אסתמה? א. סטורציה בין 90-95% דופק 100-120 ב. שימוש בשרירי עזר ג. קושי נשימתי בהליכה ד. בהתקף אסתמה קל נראה: קושי קל בנשימה בזמן הליכה, דיבור במשפטים, עלייה בקצב נשימות, צפצופים קלים בסוף אקספיריום, דופק פחות מ- 100, סטורציה> 95%, אין שימוש בשרירי עזר. כל שאר הסימנים לעיל מאפיינים התקף ברמה בינונית. (ראה טבלה עמ' 1226- th.(wong's 10 התשובה היא:ד. מה תכלול הדרכת ההורים לגבי הטיפול בילד הסובל מאסתמה? א. השחייה אסורה ללא השגחה לתת לילדB2-agonists קצרי טווח לפני כל פעילות ספורטיבית ב. פעילות גופנית אסורה ללא השגחה ג. לתת לילד Salmeterol בזמן התקף אסתמתי ד. חשוב לעודד את הילד לבצע פעילות גופנית כי היא מאוד יעילה לחולי אסתמה, יש להדריך את ההורים לתת לילד ביטא 2 -אגוניסט קצר טווח לפני כל פעילות ספורטיבית על מנת למנוע התקף אסתמה הקשור לפעילות גופניתbronchospasm. Exercise induced השחייה נחשבת לסוג הספורט הכי מומלץ לחולים עם אסתמה כי הם נושמים אויר לח והשחייה מעודדת תרגילי נשימה יעילים. אין לתת לילד Salmeterol בזמן התקף כי מדובר בתרופה למניעת התקפים עם השפעה ארוכת טווח ולא מיידית. התשובה היא: ב. Email : ikt.khalil@gmail.com 1
5. יילוד בריא, נולד עם משקל 3100 גרם. ביום השלישי לאחר הלידה נצפתה ירידה של 300 גרם ממשקלו. על מה זה מעיד? א. התייבשות חמורה טעות בשקילה ב. תת תזונה ג. זהו מצב נורמאלי ד. מדובר בתהליך טבעי נורמאלי לאחר הלידה. בימים 3-4 הראשונים יש איבוד עודף נוזלים ומיקוניום מה שגורם לירידה במשקל של כ - 10%, המשקל של הלידה חוזר תוך 10-14 ימים. התשובה היא:ד..6.7 תוך כמה זמן מהלידה צפויה הפרשת שתן אצל היילוד? א. תוך יומיים תוך שעתיים ב. תוך 4 שעות ג. תוך 24 שעות ד. הפרשת שתן ראשונה אצל היילוד תופיע תוך 24 שעות מהלידה. מערכת השתן מפותחת ומתפקדת בלידה,אבל לכליות אין את היכולת לרכז את השתן ולהתמודד עם וויסות הנוזלים והאלקטרוליטים כמו במצב של התייבשות. נפח השתן ביממה מגיע עד 200-300 מ"ל בשבוע הראשון. השלפוחית קטנה ומפרישה את השתן כאשר התמלאו להם 15 מ"ל, מה שגורם להפרשת שתן עד 20 פעם ליום. התשובה היא:ד. מה מבין הבאים אינו נחשב קונטרא-אינדיקציה להנקה מחלב אם? א. קנביס אלכוהול ב. גלקטוזומיה בתינוק ג. קוקאין ד. קונטרא-אינדיקציות להנקה מחלב אם :כימותרפיה, איזוטופים רדיואקטיביים, שחפת פעילה, Herpes simplex,hiv על השד, שימוש בקוקאין, קנביס, CMV,Phencyclidine מסוכן ליילוד ששוקל > 1500 גרם,,Type T leukemia גלקטוזומיה בתינוק. למרות שאלכוהול מופיע בחלב אם אך אין התווית נגד להנקה. חשוב להדריך את האימא להימנע כמה שניתן או להפחית כי שתיית כמויות גדולות עלולה לגרום להרעלה אצל התינוק, ולפגיעה ברפלקס -"let-down" הרפלקס של הפרשת חלב מהשד בעזרת אוקסיטוצין. גלקטוזומיה הינה מחלה מטאבולית גנטית של חסר באנזים המפרק גלקטוז, כתוצאה מכך עלייה ברמות גלקטוז שמסכנת את מערכות הגוף כולל.CNS הטיפול הינו דיאטה נטולת לקטוז וגלקטוז לכל החיים, כולל מוצרי חלב. התשובה היא: ב. מה מבין הבאים עוזר בריפוי צהבת פיזיולוגית: עליה בתדירות האכלת התינוק א. להימנע ממתן הזנה דרך הפה ב. מתןפוטותרפיה ללא הפסקה ג. מתן סטרואידים ד..8 צהבת פיזיולוגית הינה צהבת המופיעה בימים 2-3 לאחר לידה וחולפת תוך 7 ימים. יכולה להימשך שבועות במצבים של היפותירואידיזם ו.Pyloric Stenosis הסיבה היא היכולת הירודה של היילוד לעיבוד בילירובין עקב רמות נמוכות של האנזים,glucuronyltransferase ויכולת קשירה בילירובין לאלבומין נמוכה עקב ערכי אלבומין נמוכים ביילוד. הטיפול לרוב הינו הדרכת ההורים על הגברת תדירות ההאכלה כי הנקה מעודדת יצירת פלורה טבעית, החיידקים מסייעים בהפיכת בילירובין לאורובילירוגן. והפריסטלטיקה עוזרת בפינוי בילירובין בצואה ובהורדת צהבת. במידה ואין הטבה יש לטפל בפוטותרפיה. בפוטותרפיה חשוב לעשות הפסקות להאכלה, ובצוע אומדן העיניים לפחות כל 4-6 שעות. התשובה היא: א. Email : ikt.khalil@gmail.com 2
מה מבין הבאים אינוגורם לבססת? 9. צהבת א. Asthma ב. Pyloric stenosis ג. Cystic febrosis ד. ב Pyloric stenosis ההקאות המרובות גורמות לאיבוד חומצת קיבה הידרוכלורית-> בססת מטאבולית. בfebrosis Cystic ישנו איבוד מוגבר של כלור מבלוטות האקסוקריניות -> בססת מטאבולית. בהתקף אסתמה טכיפנאה תגרום לירידה ב CO2 בהתחלה-> בססת נשימתית ולאחר מכן החמרה בחסימה->היפרקפנאה וחמצת. התשובה היא:א. 10. מה תכלול ההדרכה לילד בן 17 הלוקה בסכרת סוג 1? להימנע מפעילות גופנית עקב הסיכון להיפוגליקמיה א. להימנע משתיית אלכוהול עקב הסיכון להיפוגליקמיה ב. יש להגביל צריכת מוצרי חלב ופחמימות ג. יש להגביר את מינון האינסולין בפעילות מאומצת ד. הרבה מתבגרים חושבים שאלכוהול מעלה את רמת הגלוקוז בדם. להפך, האלכוהול גורם לדיכוי הפרשת גליקוגן מהכבד-> היפוגליקמיה. חשוב להדריך את המתבגר להימנע מאלכוהול. אם הוא עדיין מתעקש לשתות, עליו לאכול ממתק או חטיף עם המשקה. חשוב לעודד פעילות גופנית עם תכנון נכון: לאכול חטיף לפני הפעילות או במהלכה למניעת היפוגליקמיה, או להוריד את מינון האינסולין. הצרכים התזונתיים של ילדים סכרתיים אינה שונה מילדים בריאים, חשוב לשמור על איזון בין כמות הפחמימות, החלבונים והשומנים. יש להגביר צריכת מוצרי חלב, ולהימנע מממתקים. התשובה היא:ב. 11. מה נחשב לסיבה הכי שכיחה לחסימת מעיים בילדים עד גיל 6 שנים? Hirshprung disease א. Mickle'sdiverteculum ב. Intussusception ג. Cystic febrosis ד. התפשלות המעי מוגדרת ככניסת החלק הפרוקסימלילתוך החלק הדיסטלי, מהווה הסיבה השכיחה ביותר לחסימת מעיים בילדים מגיל 3 חודשים עד 6 שנים!!! מרבית המקרים מתרחשים בשנתיים הראשונות לחיים. שכיחה יותר בבנים והאיטיולגיכה אינה ידועה. ההתפשלות גורמת לחסימה ורידית, גודש ולאחר מכן לבצקת, דימום,ויציאות ריריות ודמיות קלאסית המכונות. Currant Jelly הטיפול הוא מתן נוזלים, אנטיביוטיקה ותיקון ניתוח או ע"י חוקן. התשובה היא: ג. 12. מה נחשב לסיבוך לאחר ניתוח כריתה וחיבור המעי ב-?Hirschprung disease הקאות א. התפשלות המעי ב. הישנות המחלה ג. היצרות של האנוס ד. המחלה מאופיינת בחסר של תאי הגנגליון במעי. בנוסף יש סיבים עצביים מעובים מהרגיל וריכוז גבוה של אצטילכולין אסטרז. לרוב מעורבים רק הרקטום וה-.Sigmoid המחלה אחראית על רבע ממקרי חסימות מעיים ביילודים. קליניקה. איחור בהעברת מיקוניום, קושי באכילה, הקאות, בטן תפוחה, לעיתים מופיע, FTT בדרך כלל מדובר בעצירות, אך ייתכן שלשול. הטיפול הוא ע"י ניתוח כריתה של המעי החסר תאי הגנגליונים, וחיבור שתי הקצבות של המעי הבריא. ביבוכים של הניתוח : היצרות האנוס, עצירות כרונית,בריחת צואה. התשובה היא:ד. Email : ikt.khalil@gmail.com 3
13. ילד בן 10 חולה בדלקת ריאות, איזו אנטיביוטיקה תיתן לו? Ceftriaxone א. Penicillin ב. Erythromycin ג. Cefuroxime ד. דלקת ריאות חיידקית בגיל 6-12 נגרמת בעיקר ע"י המחולל.Mycoplasma Pneumonae בגיל הזה תרופת הבחירה לטיפול בדלקת ריאות היא Erythromycin בגלל היעילות שלה נגד החיידק הזה. לכן נתן את התרופה הזול כל ילד בגיל 6-12 עם דלקת ריאות עד שלילת החיידק Mycoplasma.מתחת לגל 5 טיפול הבחירה הוא.Amoxicillin התשובה היא:ג. 14. יילוד שנולד עם,Meningomyelocele באיזו תנוחה יש להשכיב אותו? תנוחה מוגבהת א. Supine ב. Prone ג. Recumbent ד. המום אחראי על 90% מ- NTD,.Neural tube היא מום בחוט שדרה השייך ל- defects MMC והוא ביטוי לכישלון של תעלת השדרה להיסגר בתקופת העוברות, כתוצאה מכך ישנה בליטה של שק שמכיל עצבים וCSF על פני הגב. האתגר הכי גדול ב- MMC הוא מניעת קרע של השק וזיהום. על כן, חשוב למנוע כל שפשוף או גירוי בעזרת השכבת היילוד עירום בתנוחה. Prone הטיפול הוא ניתוח תוך 24-72 שעות מהלידה, לעתים תוך 12-18 אם יש סיכון מוגבר לזיהום. יש לכסות את השק בחבישות עם מים סטריליים ולתת אנטיביוטיקה רחבת טווח. אין לשים יוד על האזור כי הוא נוירו טוקסי!! התשובה היא:ג..15 Dystrophy Duchene Muscular היא מחלה: גנטית בתאחיזה של X, מתבטאת בחסר של חלבון Dystophin א. גנטית אוטוזומלית רצסיבית, מתבטאת בחסר של חלבון קזאין ב. גנטית אוטוזומלית דומיננטית, מתבטאת בחסר של חלבון קזאין ג. גנטית בתאחיזה של Y, מתבטאת בחוסר של חלבון Dystophin ד. Duchene Muscular Dystrophy היא מחלת ניוון שרירים גנטית בתאחיזה של X, שנגרמת בשל חוסר חלבון Dystrophin שתפקידו לשמור על יציבות תאי השריר. התסמינים כוללים חולשה וניוון שרירים שמתחילה באזור הירכיים והאגן המלווה ברמות גבוהות של CPK (נזק ואטרופיה של תאי שריר). בהמשך המחלה מתקדמת עד לפגיעה בשרירים הלא רצוניים -שרירי נשימה ולב(צריך מעקב אקו לב). התשובה היא:א. 16. במחסור של הורמון הגדילה Growth hormone הביטוי אצל הילד יהיה: סגירה מוקדמת של לוחית האפיפיזה א. קומה נמוכה, גובה ומשקל פרופורציונלים ב. חוסר הופעת סימני מין משניים ג. חוסר פרופורציה בין הפנים לגודל הגולגולת, שיעור יתר ד. במחסור של GH הביטוי יהיה איחור בגדילה סומטית. הסיבה יכולה להיות מולדת, גידול בהיפופיזה, אנצפליטיס, קרינה או חבלה. הביטוי: קומה נמוכה אבל גובה ומשקל פרופורציוניים, סגירה מאוחרת של האפיפיזה, איחור בגדילת העצמות, רגישות יתר לאינסולין. הביטוי של חוסר הופעת סימני מין משניים מאפיין מחסור בגונדוטרופינים. הביטוי של חוסר פרופורציה בין הפנים לגולגולת ושיעור יתר מאפיין עודף של.GH התשובה היא: ב. Email : ikt.khalil@gmail.com 4
17. מה נחשב לטיפול הבחירה בברונכיוליטיס? סטרואידים באינהלציה א. Palivizumab ב. חמצן לח לפי הצורך ג. סיליין היפוטוני ד. ברונכיוליטיס היא מחלה וירלית הנגרמת לרוב ע"י.RSV הווירוס גורם לדלקת ובצקת והתעבות בדופן הברונכיולות שבעקבותיה מתרחשת התנגדות לזרימת אוויר וחסימה.שיעול מלווה בקוצר נשימה והתעטשות, אי שקט, צפצופים המלווים בקשיי האכלה, ייתכנו הפרשות מרובות, ייתכן חום, טכיפנאה, קוצר נשימה ורתיעות בליווי נשימות שטחיות, אקספיריום מוארך, כחלון. טיפול תומך: חמצן לח לפי הצורך, הידרציה, סיליין היפרטוני 3%, שאיבת הפרשות, אינהלציות אפינפרין, B-Agonists,סטרואידים סיסטמיים (שנוי במחלוקת). Palivizumab הוא חיסון שניתן למניעת ולא לטיפול וניתן בקיום תנאים מסוימים. התשובה היא:ג. 18. מה המטרה מניתוח תיקון :Hypospadias שימור פוריות א. למנוע בריחת שתן ב. לשפר את המראה הקוסמטי ג. למנוע זיהומים בדרכי השתן ד. המטרות לביצוע ניתוח לתיקון היפוספאדיאס: לאפשר לילד השתנה בעמידה, לשפר את המראה הקוסמטי, לשמר איבר מין הולם ותקין ליחסי מין. סיבוך הניתוח: פיסטולהאורטרו- קוטנית. התשובה היא:ג. 19. מה מבין הבאים אינו נחשב מטרה לניתוח תיקון אשכים טמיריםOrchiopexy? מניעת ממאירות באשכים א. שיפור צורה פיזיולוגית וקוסמטית ב. שימור פוריות ג. מניעת טראומה או תסביב לאשכים ד. ברוב המקרים אשכים טמירים יורדים עד גיל שנה (בסביבות גיל 4 חודשים). אם לא, הילד עובר ניתוח לתיקון אשכים בגיל שנה-שנתיים. מטרותיו: לשפר צורה פיזיולוגית וקוסמטית, שימור פוריות, מניעת טראומה או תסביב אשכים, לסגור את הפתח.Processusvaginalis חשוב לזכור, ככל שקיצרנו את זמן שהיית האשכים בתוך הבטן-> כך מצמצמים את זמן חשיפת האשכים לטמפ' גבוהות, ובכך צמצום הסיכון לממאירות. אך עדיין ילדים אלה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח ממאירות, אפילו שנים לאחר הניתוח!!! התשובה היא:א. 20. מה תכלול ההדרכה להורים של ילד לאחר ניתוח?Orchiopexy להימנע ממקלחת ב 24 שעות ראשונות א. להימנע משחייה למשך שבועיים ב. להימנע מפעילות גופנית מאומצת ופיסוק רגליים לשבועיים ג. להימנע מכיפוף למשך שבועיים ד. לאחר ניתוח תיקון אשכים טמירים יש להדריך את ההורים על מניעת זיהום פצע הניתוח. יש לשמור את המקום נקי משתן וצואה ולנטר סימני זיהום. יש להגביל את הפעילות הגופנית של הילד ומניעת רכיבה על צעצועים עם פיסוק רגליים כמו בימבה למשך שבועיים, כדי למנוע ניתוק האשכים מהסקרוטום. התשובה היא:ג. Email : ikt.khalil@gmail.com 5
21. באיזה גידול לא מומלץ לבצע ביופסיה לאבחון? Medullobalstoma א. Wilm's Tumor ב. Osteosarcoma ג. Testicular cancer ד. סרטן האשכים הוא הגידול הסולידי הכי נפוץ בזכרים מגיל 15-34. סמינומה הוא השכיח ביותר מביניהם. הסימן העיקרי הוא הופעת מסה קשה, כבדה ולא כואבת באשך, ברוב המקרים ממוקמת באשך ימין. האבחון ע"י בדיקה פיזיקאלית למישוש המסה,,CT,US מרקרים בדם (-a).feto protein, β-hcg הטיפול הוא כריתה ניתוחית. ביופסיה אינה מומלצת יותר כי היא גורמת להתפשטות הגרורות. התשובה היא:ד 22. מה אינו נכלל בהדרכה להורים עם ילד הסובל מהרטבה?Enuresis מומלץ לילד לבצע תרגילי KEGEL א. להפחית שתיית נוזלים וקפאין לפני שינה ב. משוב שלילי בעת ההרטבה עוזר לילד ללמוד שליטה ג. היסטוריה משפחתית מגבירה את הסיכון ד. הרטבה חוסר יכולת לשלוט בהשתנה באופן חוזר, אחרי גיל הגמילה. האבחנה נקבעת כאשר יש לפחות שני מקרים של איבוד שליטה בשבוע, ב 3 חודשים באחרונים. יש להדריך את ההורים להימנע ממתן משוב שלילי או עונש לילד כי זה מחמיר את הבעיה. חשוב להרגיע את הילד ולהוריד את העומס הנפשי והמבוכה על מנת שיוכל ללמוד שיטות יעילות לשליטה. מומלץ לילד לבצע תרגילי KEGEL כי הם מחזקים את השרירים ברצפת האגן, יש להפחית שתיית נוזלים וקפאין לפני השינה. התשובה היא:ג. 23. מה הטיפול הכי נפוץ לטיפול בהרטבה-?Enuresis Anticholinergic drugs א. Vasopressin ב. בנזודירזיפינים ג. Tricyclic antidepressants ד. התרופה שנמצאת בשימוש הכי נפוץ לטיפול בהרטבה היא Imperamine מקבוצת Tricyclic antidepressants,בשל ההשפעה האנטי-כולינרגית בשלפוחית השתן-> אצירת שתן. התרופה ניתנת בערב במינון שגורם לישנוניות קלה. משך הטיפול הוא 6-8 שבועות ולאחר מכן ירידה הדרגתית במשך 4 שבועות. התשובה היא:ד. 24. מה לא נחשב לסיבוך של?Nephrotic Syndrome א. Pneumonia Spontaneous peritonitis ב. אבנים בכליות ג. cellulitis ד. ב- syndrome Nephrotic יש איבוד כמויות מסיביות של חלבונים, כתוצאה מכך ישנה פגיעה במערכת החיסון המעמידה את הילד בסיכון גבוה לזיהומים אקוטיים, ביחד עם השימוש בסטרואידים. החיידקים במערכת העיכול עלולים להיכנס לפריטונאום ולגרום לפריטוניטיס ספונטנית. הבצקות מגבירות סיכון ל.Cellulitis יש להדריך את ההורים לנקוט באמצעי זהירות ולמנוע מגע של הילד עם אנשים חולים, לשמור על דיאטה רגילה אך להגביל צריכת מלח. התשובה היא:ג. Email : ikt.khalil@gmail.com 6
25. מה חשוב להדריך נערה בתקופת השיקום מ-?Anorexia Nervosa להימנע מפעילות גופנית על מנת לאפשר לגוף לעלות במשקל א. יש להגביר צריכת מלח עקב המחסור הממושך ב. מומלץ לעלות 1 ק"ג לשבוע ג. להימנע משתיית אלכוהול ד. בשיקום מ- Anorexia nervosa חשוב לעזור למטופל/ת לאכול 1200 קלוריות ביום ולעלות במשקל בהדרגתיות- 1 ק"ג לשבוע. יש לבנות תכנית מציאותית להזנה ופעילות גופנית. חשוב לספק חיזוקים, בניית קשר אימון, ולאפשר תחושה של שליטה בכדי ליצור דימוי גוף חיובי. חשוב להדריך את המטופל/ת להימנע מצריכת כמויות גדולות של נתרן עקב הסכנה בעלייה מהירה בדם שעלולה לגרוםלפגיעה ב.CNS ישוב להשגיח על המטופל/ת בזמן אכילה ו- 1-3 שעות אחרי. התשובה היא:ג 26. איזה סיבוך עלול להתפתח בתקופת הראשונה בחידוש ההזנה ב- Nervosa?Anorexia Gastroenteritis א. שלשולים ב. Congestive heart failure ג. היפרגליקמיה ד. בתחילת הטיפול ב- Nervosa Anorexiaעלול להתפתח סיבוך שנקרא תסמונת חידוש ההזנה. הכוללת פגיעה נוירולוגית, מטבולית, ולבבית. עלייה פתאומית באלקטרוליטים ונוטריינטים גורמת להעמסה על מערכות הגוף, במיוחד בגלל כניסת זרחן מהירה לתוך התאים. הגוף בסיכון גבוה לפתח אי ספיקת לב ודום לב בשבועיים הראשונים. למניעת התסמונת יש להתחיל את ההזנה באופן הדרגתי.במידה ויש חסר בזרחן, אשלגן או מגנזיום יש לתת תוסף שלהם לפני תחילת ההזנה, תוך ניטור הרמות של האלקטרוליטים בדם.התשובה היא:ג. 27. איזה מצב מהבאים לא נחשב סיבוך של זיהוםEBV? אי ספיקת כליות א. קרע של הטחול ב. Guillianbarre ג. שיתוק עצב 7 ד. הסיבוכים של EBV הם,Burkett lymphoma, Nasopharyngeal carcinoma קרע של הטחול, חסימת דרכי אויר בשל הגדלת בלוטות לימפה,מנינגיטיס, שיתוק עצב הפנים, פרכוסים, אטקסיה, אנמיה אפלסטית ועוד... התשובה היא:א. 28. איזה סימן מהבאים יכול להעיד על היפרתירואידיזם בילד הלומד בבית ספר? רוב הזמן הילד מתלונן שקר לו א. העור של הילש נראה יבש ושברירי ב. היפראקטיביות וקשיי ריכוז ג. בהייה והעדר מצמוץ ד. בהיפרתירואידזם נראה את הסימנים הבאים: היפראקטיביות, קשיי ריכוז, קשיי למידה, תיאבון מוגבר, ירידה לא מוסברת במשקל, בליטה החוצה של העיניים, מצמוץ מוגבר, עור חם ולח, הסמקה, רעד, לביליות רגשית. יש להדריך את ההורים להסביר למורים על ההפרעה של הילד בכדי לספק לו סביבה שקטה, מנוחה והפחתת גירויים, להבין את צרכי הלמידה שלו וסיבות ההתנהגות, ולעזור לילד להסתגל בבי"ס. התשובה היא:ג. Email : ikt.khalil@gmail.com 7
29. מה תכלול ההדרכה להורים אשר נותנים טיפולdrugs Anti thyroid לילד עם היפרתירואידזם? יש להגביל את הפעילות הגופנית של הילד א. יש לספק לילד סביבה שקטה וחמה ב. יש לשים לב לסימנים של ישנוניות ולתרגיות ג. הטיפול עלול לגרום להגברת תיאבון ד. תרופות Anti thyroid עלולות לגרום לתופעות לוואי קשות והרעלה. תופעות לוואי: חום,הגדלה של בלוטות לימפה צוואריות ובלוטות רוק, הפטיטיס, בצקת בגפיים תחתונות, ארתריטיס,.urticaria ישנוניות ולתרגיות הם הסימנים הראשונים של הרעלה מתרופות אלו, חשוב להדריך את ההורים לזהות סימנים אלה. התשובה היא:ג. 30. לאחר ניתוח כריתת בלוטת התריס, הילד הראה סימנים של חרדה, נימולים, ו-.Chovstek sign סביר להניח שהילד סובל מ: זיהום בפצע הניתוח א. תופעות צפויות לאחר הניתוח ב. Hypoparathyroidism ג. הרעלת יוד שניתן כהכנה לפני הניתוח ד. אחד הסיבוכים מניתוח כריתת התירואיד הוא פגיעה בבלוטת הפארא-תירואיד. הסימנים מופיעים מיד לאחר הניתוח: חולשה, ירידה במצב הכרה, נימולים, סימני היפוקלצמיה- >טטניה, sign.chovstek sign, Trousseau סיבוכי נוספים: לריגוספאזם(סכנת חיים), פגיעה בעצבוב מיתרי הקול המתבטאת בסטרידור, דימום. חשוב להשכיב את הילד בתנוחה מוגבהת עם תמיכה לצוואר וניטור הסיבוכים, ולשמור על ציוד לפתיחת נתיב אויר וטרכיאוסטום במקרה חירום של חסימת דרכי אויר. התשובה היא:ג. 31. מה היא הסיבה הכי שכיחה להיפרפאראתירואידזם בילדים? אדנומה של הבלוטה א. מום מולד ב. קרינה ג. אי ספיקת כליות כרונית ד. היפרפאראתירואידזם בילדים יכול להיות ראשוני או שניוני. הראשוני נגרם בעקבות אדנומה של הבלוטה ונדיר בילדים. השניוני יותר נפוץ בילדים והסיבה העיקרית היא אי ספיקת כליות כרונית,,renal osteodystrophy מומים מולדים במערכת השתן. התשובה היא:ד 32. איזו תופעת לוואי לאצפויה בילד לאחר ניתוח כריתה דו צדדית של האדרנל? א. בחילות והקאות ב. כאבים בשרירים ובמפרקים ג. דיכאון ד. עליה בתיאבון לאחר הניתוח יהיו סימנים של ירידה חדה בקורטיזולובקטכולמינים, מה שמחייב מתן סטרואידם חלופיים לכל החיים. סימפטומים: ירידה בלחץ דם, ירידה בתיאבון, בחילות הקאות(בגלל ירידה בחומציות הקיבה), כאבים עזים במפרקים ובשרירים(הפרה במאזן אלקטרוליטים), דיכאון (קשה ועלול להימשך חודשים).סיבוך: הלם ו-.Addisonian crisis חשוב להדריך את ההורים להיות ערניים לסימנים לשינויים לחץ דם,וסימני דיכאון.התשובה היא:ד. Email : ikt.khalil@gmail.com 8
33. מהו הסיבוך הכי קשה בילדים עם 1?Werdnig Hoffmann disease- type מחלת ריאות חסימתית א. קונטרקטורות במפרקים ב. תת תזונה ג. פטרת בפה ד. SMA-1 Werdnig Hoffmann disease \ היא מחלה אוטוזומלית רצסיבית מאופיינת באטרופיות שרירים מתקדמת, ירידה ברפלקסים, היפוטוניה, חולשת שרירים. אין טיפול מרפא כיום. הילדים סובלים מהרבה תופעות: קונטרקטורות במפרקים,,Hip dysplasia התבגרות מוקדמת,,scoliosis פטרת בפה. והסיבוך הכי מסוכן הוא פגיעה בשרירי הנשימה והתפתחות מחלת ריאות חסימתית, מה שמוביל לקושי בפינוי הפרשות ודלקות ריאות-> הסיבה העיקרית למוות. התשובה היא:א. 34. איזה מצב מהבאים מאפיין ילדים עם עודף?Acromegaly -GH נשירת שיער א. עור דק ב. לשון ושפתיים קטנים ג. היפרגליקמיה ונטייה לסכרת ד. עודף של GH בילדים אחרי סגירת האפיפיות. קליניקה: הגדלה לא פרופורציונלית של חלקים בגוף (הרקמות הרכות) היקף ראש, אף רחב, לשון ושפתיים גדולים, תווי פנים גסים, כפות ידיים ורגליים גדולות, חוסר פרופורציה בין הפנים לגודל הגולגולת, שיעור יתר, שיער עבה, נטייה להיפרגליקמיה וסכרת. הטיפול הוא כריתה של ההיפופיזה או ע"י תרופות לדיכוי הפרשת GH כגון.Bromocriptine התשובה היא:ד. 35. בהדרכת אימא על מתן GH לילד הסובל מתת פעילות של ההיפופיזה, מה חשוב להדגיש? יש לתת את ההורמון מוקדם בבוקר א. יש לתת את ההורמון לפני השינה ב. להימנע מחשיפה לשמש לאחר נטילה ג. ליטול את התרופה עם כוס מים מלאה ד. יש להדריך את ההורים על מתן ההורמון לפני השינה על מנת לחקות את ההפרשה הפיזיולוגית של ההורמון בגוף והשגת יעילות מקסימלית בטיפול. ההפרשה הפיזיולוגית של הורמון הגדילה בגוף מתרחשת ב- 45-90 דקות ראשונות בשינה. התשובה היא:ב 36. מה לא נכון לגבי?Infantile spasms א. רוב הילדים יסבלו מפגיעה קוגניטיבית בעתיד ב. התינוק בדרך כלל בוכה במהלך הפרכוס ג. יכול להופיע עד 150 פרכוס ביום ד. שכיחה יותר בבנות הפרעה שידועה גם בשם Westהשיא Syndrome שלה הוא בגילאים 3-7 חודשים, הסיבה אינה ידועה.כמעט כל התינוקות שסובלים מהתכווצויות מסוג זה יסבלו מליקוי קוגניטיבי.הפרכוסים עלולים להתרחש כאירוע בודד או כצבר של פרכוסים שיכולים להגיע עד 150 פרכוס. התינוק בדרך כלל בוכה במהלך הפרכוס או אחריו. ההפרעה שכיחה יותר בבנים. הטיפול הוא ע"י מתןVigabartin או ACTH (בשל דיכוי CRH יש לו אפקט אקסטטורי שגורם לפרכוסים). התשובה היא:ד Email : ikt.khalil@gmail.com 9
37. בהדרכת הורה לגבי הטיפול בילד עם רצועת,Pavlic harness מה חשוב להדגיש לו? יש לשים את הרצועה בבוקר ולהוריד בלילה א. לשים את הרצועה כל יום למשך 4 שעות ב. להשאיר את הרצועה למשך כל היום באופן רציף ג. לשים את הרצועה כל יום למשך 8 שעות ד. Pavlic harness הינה רצועה המשמשת לטיפול ב,Developmental dysplasia of the hip היא שומרת על פיסוק הירכיים ומונעת.extension + adduction הרצועה תישאר באופן רציף וממושך עד שהירך חוזר למקומו, יציב ונראה תקין בבדיקת -US בד"כ 6-8 שבועות. להסרת הרצועה יש להתייעץ עם אנשי הצוות. יש לעשות עיסוי לעור מתחת לרצועה פעם אחת ליום. לעתים לא תתאפשר הסרה אפילו במקלחת. חשוב לבדוק צבע העור וזרימת הדם בגפיים 2-3 פעם ביום. להימנע משימוש בקרמים ואבקות. התשובה היא:ג. 38. מה מבין הבאים אינו מאפיין גסטרואנטריטיס הנגרם ע"י? E.Coli שכיחות גבוהה בחורף א. היא גורמת לסיבוך hemolytic uremic syndrome ב. אנטיביוטיקה מחמירה את המחלה ג. חשוב להימנע ממתן תרופות לעצירת השלשולים ד. E.Coli גורם לשלשולים מימיים, נמצא באוכל מזוהם ושכיח יותר בימי הקיץ החמים. היא גורמת לסיבוך,hemolytic uremic syndrome חשוב להימנע ממתן אנטיביוטיקה כי היא מחמירה את המחלה, ויש להימנע ממתן תרופות לעצירת השלשולים. התשובה היא:א. 39. בהדרכת אימא לגבי הטיפול בילדה הסובל משלשולים, חשוב להדגיש את כל הבאים פרט ל: להימנע משתיית משקאות עם קפאין א. שתיית מיצי פירות ומשקאות מוגזים לא מומלצת בשלשולים ב. מומלץ לתת לילד מרק עוף או בשר לשתות ג. אין לתת בננה או אורז לילד ד. חשוב להדריך את האימא למנוע משקאות עם קפאין כי זה מעודד איבוד נוזלים ומחמיר את ההתייבשות. מיץ פירות ומשקאות מתוקים לא מומלצים כי הם מכילים הרבה פחמימות ופחות אלקטרוליטים. להימנע ממרק עוף או בשר כי הם מכילים רמות גבוהות נתרן. בננה ואורז הם קונטרא-אינדיקציה בשלשולים. התשובה היא:ג. 40. מה מבין הבאים מהווה הסיבה העיקרית ל- shock Cardiogenic בילדים? TOF א. Transportation of the great Arteries ב. ניתוחי לב ג. Coarctation of Aorta ד. סיבות לשוק קרדיוגני בילדים: ניתוחי לב (סיבה עיקרית), הפרעות קצב אקוטיות, קרדיומיופתיה, אי ספיקת לב, טראומה. לציין מומי לב מובילים לאי ספיקת לב אבל לרוב בשלב יותר מתקדם, והם הסיבה לניתוחי לב בילדים. התשובה היא: ג. 41. מאיזה גיל יש להתחיל למדוד לחץ דם בילדים? א. שנה ב. 7 שנים ג. 3 שנים ד. 5 שנים בילדים יתר לחץ דם הוא לרוב שניוני, אך בשנים האחרונות נצפתה עלייה בשכיחותיתר לחץ דם ראשוני בילדים. על כן, זה מצריך הערכת לחץ דם לכל הילדים החל מגיל 3,באופן שנתי, בישיבה,על מנת לטפל בהקדם ולמנוע פגיעה באיברי מטרה.הסיבות בילדים: מחלת כליות(הסיבה העיקרית), מחלה קרדיווסקולארית, מחלה אנדוקרינית, מחלה נוירולוגית. התשובה היא:ג. Email : ikt.khalil@gmail.com 10
42. בהדרכת אימא לטיפול בילד בן 17 הסובל מיתר לחץ דם ראשוני, חשוב להדגיש את כל הבאים פרט ל: א. לשמור על תזונה לפי דיאטת DASH להגביל את שעות הצפייה בטלוויזיה ומשחקי מחשב ב. פעילות גופנית מאומצת למשך שעה, 5 ימים בשבוע לפחות ג. להגביל שתיית נוזלים ד. הטיפול ביתר לחץ דם ראשוני בילדים מתמקד בשינוי אורח החיים: הפסקת עישון, הורדה במשקל, הגבלת פעילות סדנטרית כמו צפייה בטלוויזיה ומשחקי מחשב, הגבלת צריכת מלח (דיאטת,(DASH פעילות גופנית יומית של שעה לפחות 5 ימים בשבוע, הורדת דחק ע"י יוגה\ביופידבק.במידה ואין הטבה יש להתחיל טיפול תרופתי: חוסמי ביטא, חוסמי תעלות סידן,.ARBS,ACE-I טיפול ביתר לחץ דם שניוני הוא ע"י טיפול בבעיה המקורית. התשובה היא:ד. 43. בהדרכת אימא לטיפול בילדה הסובל מיתר לחץ דם ונוטל,Amlodipine מה חשוב להדגיש: א. בהופעת טכיקרדיה יש להפסיק מיד את התרופה יש לשמור על דיאטה עשירה בסיבים תזונתיים ב. חשוב לקחת את התרופה על קיבה ריקה ג. יש להגביל צריכת נוזלים ד. התרופה Amlodipineחוסמת תעלות סידן ומשפיעה בעיקר על כלי הדם-> הרחבה, והורדת לחץ דם. רפלקס טכיקרדיה היא תופעת לוואי, ואינה התוויה להפסקת הטיפול. יש לדווח בהופעת סימני אי ספיקת לב כמו בצקות. התרופה חוסמת תעלות סידן במעיים וגורמת לעצירות, על כן חשוב לשמור על דיאטה עשירה בסיבים תזונתיים. יש לתת את התרופה ללא קשר לאוכל. התשובה היא:ב. 44. איזו תרופה מבין הבאות אין לתת לילד הסובל מאנמיה חרמשית לשיכוך כאבים: א. Acetamenophen Oxycodone ב. Morphine ג. Meperidine ד. באנמיה חרמשית הכאב הוא סימפטום כרוני ואתגר גדול בטיפול, ולעתים גורם לפגיעה בהתפתחות הילד. הכאב יכול להיות ממוקם או מפושט בכל הגוף והוא מחמיר בהתקפים של חסימת כלי דם ואיסכמיה Vasoocculsivecrisis.חשוב לתת טיפול מסביב לשעון למניעת כאבים, ולהוסיף בעת החמרה. בכאב קל-בינוני יש לתת Acetamenophe, Ibuprofen.בכאב בנינוי-קשה יש לתת אופיאטים למיניהם:.Methadone,Oxycodone,Morphine, Hydromrphine אסור לתת ( Meperidine(pethidineלילדים אלה כי הוא מתפרק למטאבוליטNormeperidine שי לו אפקט מעורר ב CNS וגורם לפרכוסים. הילדים עם אנמיה חרמשית רגישים במיוחד לתרופה זו ובסיכון מוגבר לפרכוסים Normeperidine-inducedהתשובה seizures היא:ד 45. איזה סימפטום לא נראה בילד הסובל מ- Vasoocculsive crisis באנמיה חרמשית? א. פריאפיזם נשירת שיער ב. כאבי בטן ג. הפרעות בראייה ד. Vasoocculsive crisis הוא הסימפטום הכי שכיח מבין הסימפטומים לא מסכני חיים באנמיה חרמשית, מאופיין בכאב קל עד קשה, נמשך דקות עד ימים, בשל איסכמיה באזורים מסוימים בגוף. הכאב הוא לפי אזור האיסכמיה: כאבי בטן קשים, כאבים בגפיים ובמפרקים ) (hand-foot,syndrome/dactylitis הפרעות בראייה, סימפטומים של שבץ, המטוריה, פריאפיזם (זקפה ממושכת עם כאב קשה), צהבת חסימתית. התשובה היא:ב. Email : ikt.khalil@gmail.com 11
46. מה לא ניתן לטיפול בהתקף של המוליזה Hyperhymolytic crisis בילד הסובל מאנמיה חרמשית? א. חמצן נוזלים ב. אנטיביוטיקה ג. ברזל ד. הטיפול כולל: מנוחה, מתן חמצן, נוזלים,IV/PO אלקטרוליטים, תיקון חמצת מטאבולית,,blood transfusion משככי כאב, Hydroxyurea,אנטיביוטיקה פרופילקטית או לטיפול בזיהום קיים כי ילדים אלה בסיכון מוגבר לזיהומים בשל איבוד הטחול.,Functional asplenia חשוב לתת לילדים חיסון. Pneumococcal, Meningococal, H. influenza type B לא נרצה לתת ברזל, להפך, יש להוריד את עומס הברזל שנוצר מפירוק מסיבי של תאי הדם ע"י מתן.Deferoxamine התרופה הזו קושרת את הברזל ומפרישה אותו בשתן, מונעת שקיעה שלו ברקמות כמו כבד ולב.(Hemosiderosis) התשובה היא:ד. 47. מה נחשב לסיבוך הקשה ביותר של צהבת ביילוד? א. Kernicterus אי ספיקת כליות ב. אי ספיקת כבד ג. תת תזונה ד. הסיבוך הקשה ביותר אצל יילוד הסובל מצהבת היא Bilirubin Toxicity ו- :Kernicterus שקיעה של בילירובין במוח והופעת סימנים קשים: שיתוק מוחי, פרכוסים, פיגור שכלי, פגיעה בדיבור, פגיעה בשמיעה, היפוטוניהואטקסיה. התשובה היא:א. 48. מה מבין הבאים אינו מאפיין מחלת?Cystic fibrosis א. נטייה להיפרנתרמיה תת ספיגה ADEK ב. נטייה להיפרגליקמיה וסכרת ג. זיהומים ריאתיים ד. במחלת ציסטיק פיברוזיס ישנה פגיעה בוויסות ההפרשות מבלוטות אקסוגריניות, לכן ההפרשות נוטות להיות יותר צמיגות, מכילות פחות מים ויותר אלקטרוליטים (נתרן וכלור). לכן ישנה נטייה להיפונתרמיה, היפוכלורמיה ובססת מטאבולית. התשובה היא:א. 49. מה לא נכון לגבי יילוד הסובל מ-?Cleft lip א. בכי ללא הפסקה בעיות בליעה ב. פגיעה בהתקשרות הורה-יילוד ג. דלקות חוזרות באוזניים ד. הקליניקה בשפה שסועה: בעיות אכילה, בעיות לעיסה, דלקות אוזניים חוזרות, פגיעה בשמיעה, בעיה אסתטית שפוגעת בהתקשרות הורה-יילוד. התשובה היא:א. 50. איזה מבין המומים הבאים גורם ליתר לחץ דם תוך ריאתי? א. Aorta Coarctation of Fallot Tetralogy of ב. Transportation of the great arteries ג. Ventricular septal defect ד. VSD הוא פגם במחצית הבין חדריתשגורםל דלף של דם משמאל לימין בזמן סיסטולה. בפגם קטן זרימת הדם הריאתית ותפקודי הלב תקינים. בפגם גדול מופיעים סימנים של דלף משמאל לימין ויתר לחץ דם ריאתי. התשובה היא:ד. Email : ikt.khalil@gmail.com 12
51. הסימן האופייני לחצבת :Measles א. Koplic spots דלקת באוזן התיכונה ב. שיעול פרודוקטיבי ג. נשירת שיער ד. הביטוי הקליני של חצבת: חום, שיעול לא פרודוקטיבי, נזלת,,Conjuctivitis פריחה עורית של כתמים לבנים אפורים עם אודם מסביב- spots.koplic התשובה היא:א. 52. כמה נוזלים יש לתת לילד השוקל 17 ק"ג למנת אחזקה: א. 1500 מ"ל 1350 מ"ל ב. 1600 מ"ל ג. 1400 מ"ל ד. מנת אחזקת נוזלים מחובת לפי : 1-10 ק"ג ראשונים : 100 מ"ל לכל ק"ג, 11-20 ק"ג 50 מ"ל לכל ק"ג, 21 ק"ג ומעלה : 20 מ"ל לכל ק"ג. התשובה היא:ב. 53. הטיפול העיקרי ב- Nephrotic syndrome בילדים: א. נוגדי כאב תזונה עשירה בחלבונים ב. סטטינים ג. סטרואידים ד. הטיפול העיקרי בתסמונת נפרוטית בילדים הוא מתן סטרואידם, ציטוטקסיקה ומשתנים. אין צורך במתן דיאטה עשירה בחלבונים, אך חשוב להוריד צריכת מלח למניעת בצקות. התשובה היא:ד 54. דהידרציה בינונית בתינוק מוגדרת כאיבוד משקל של: א. 1-5% ממשקל הגוף 10-15% ממשקל הגוף ב. 20-30% ממשקל הגוף ג. 6-9% ממשקל הגוף ד. דהידרציה בינונית בתינוק מוגדרת כאיבוד של 6-9% ממשקל הגוף. התשובה היא:ב 55. הגיל השכיח ביותר לפרכוסי חום : א. 6 חודשים עד 5 שנים 6 חודשים עד שנתיים ב. שנה עד שנתיים ג. שנתיים עד 5 שנים ד. פרכוסי חום שכיחים בגיל 6 חודשים עד 5 שנים. הפרכוס מתרחש בעת עליית החום ולא לאחריו!. התשובה היא:א. 56. מה מבין הבאים נחשב לגידול המוחי הכי שכיח בילדים: א. Neuroblastoma neurome Acoustic ב. Medulloblastoma ג. Meningioma ד. הגידול המוחי הכי שכיח בילדים הוא.Medulloblastoma התשובה היא:ג. Email : ikt.khalil@gmail.com 13
57. מה מבין הבאים אינו נחשב מאפיין קליני של מחלת? Duchene mascular dystrophy א. חולשת שרירים פרוגרסיבית רמות CPK גבוהות ב. פגיעה בשריר הלב ג. תנוחת צפרדע ד. במחלת Duchene mascular dystrophy נראה חולשה וניוון שרירים פרוגרסיבי המתחיל באזור שרירי חגורת האגן ומלווה ברמות גבוהות של CPK בגלל פגיעה בתאי השריר. בהמשך המחלה גורמת לפגיעה בשרירים הלא רצוניים-נשימה ולב. תנוחת צפרדע מאפיינת מחלת Werdnig-.hoffmann disease התשובה היא:ד. 58. מה יכלול הטיפול בדלקת ווירלית של קרום המוח : א. מתן נוזלים מתן תרופה אנטי-ווירלית ב. מתן NSAID'S ג. מתן סטרואידים ד. הטיפול בדלקת ווירלית של קרום המוח יתבסס על טיפול סימפטומטי ע"י מתן נוזלים, נוגדי כאבים, סיפוק סביבה שקטה ונוחה. התשובה היא:א 59. מה מבין הבאים מעיד על החמרה במצבו של תינוק הסובל מ-?Tetralogy of fallot א. השמנה כאבי בטן ב. התייבשות ג. פוליציטמיה ד. Tetralogy of fallot הוא מום לב כחלוני. פוליציטמיה היא נחשבת לסיבוך ומעידה על החמרה במום, ומצב של היפוקסמיה ממושכת->הגורם לפיצוי של עלייה בייצור כדוריות דם אדומות. התשובה היא ד. 60. מה לא נחשב סיבוך של Otitis Media א. איבוד שמיעה הולכתי מיניגיטיס ב. Cholesteatoma ג. פרינגיטיס ד. דלקת באוזן התיכונה עלולה לגרום למנינגיטיס, מסטואידיטיס, כוליסטיטומה, איבוד שמיעה הולכתי, הידבקויות של עצמות השמע, פרפורציה בעור התוף, דלקת באוזן הפנימית. היא לא גורמת לפרינגיטיס. התשובה היא: ד. 61. מה נחשב סיבוך הכי מסוכן ב?Tonsillitis א. חסימה של דרכי אוויר אבצס ב. קושי בבליעה וירידה במשקל ג. חום ופרכוסים ד. ב Tonsillitis הפחד הכי גדול הוא התנפחות השקדים עד למצב של חסימת דרכי אוויר. התשובה היא:א. Email : ikt.khalil@gmail.com 14
מפתח תשובות : תשובה שאלה תשובה שאלה תשובה שאלה תשובה שאלה א. 49 א. 33 ג. 17 ב. 1 ד. 50 ד. 34 ג. 18 ד. 2 א. 51 ב. 35 א. 19 ד. 3 ב. 52 ד. 36 ג. 20 ב. 4 ד. 53 ג. 37 ד. 21 ד. 5 ד. 54 א. 38 ג. 22 ד. 6 א. 55 ג. 39 ד. 23 ב. 7 ג. 56 ג. 40 ג. 24 א. 8 ד. 57 ג. 41 ג. 25 א. 9 א. 58 ד. 42 ג. 26 ב. 10 ד. 59 ב. 43 א. 27 ג. 11 ד. 60 ד. 44 ג. 28 ד. 12 א. 61 ב. 45 ג. 29 ג. 13. 62 ד. 46 ג. 30 ג. 14. 63 א. 47 ד. 31 א. 15. 64 א. 48 ד. 32 ב. 16 בהצלחה, אכתילאת חליל Email: ikt.khalil@gmail.com קבוצה בפייסבוק: לומדים עם חליל סיעוד (khalil iktilat) Email : ikt.khalil@gmail.com 15