דר שרגית גרינברג דליריום

בלבול ודליריום בחולה הפליאטיבי דליריום הגדרות אבחנהמבדלת איבחון טיפול = DELIRIUM = טירפון בילבול ודליריום. תאורמקרה-דר' א. בת 69 רופאה,עולה מברה"מ אינה נשואה,ללא ילדים,מטפל עקרי בן אחותה ואשתו הופנתהליחידהעל ידיאונקולוגבשל הידרדרותבמצב, שבועייםלפני חג הפסח סובלת מסרטן שד משנת 2002, כעת גרורותלמוח ראות כבד קבלה מס קוויםטיפולייםכימייםכעת מטופלת בציטוקסן PO מטופלת בדקסמטזון 4 מג אומפרדקס ונורמיטןלא לקחה תרופותבימים האחרונים 1

תאורמקרה-דר' א. לדברי המשפחה והמטפלת לאחרונה ירידה במצב כללי חלשה יותר זקוקה לעזרה 3 ימים אחרונים מצב החמיר אחיין פנה אתמול לאונקולוג שהמליץ להפנות דחוף ליחידה מאחר והחולה לארצתה להתאשפז. היום לאמתקשרתעם סביבה,לא הצליחו להעיר אותה אי שליטה על סוגרים איךניקראמצב זה? מה מאפיין מצב זה? דליריום הגדרה הפרעה במצב הכרה,ביכולת קוגניטיבית ויכולת ריכוז,בהתמצאות מתפתחת תוך זמן קצר שעות עדימים ניתן ליחסה לרוב למצב רפואי מסוים, גידול, הפרעה מטבולית,תרופות. 2

בטוי קליני של דליריום מצב בלבולי חריף הפרעות במצבההכרה הפרעות במעגל שינה / עירנות שינוי קוגניטיבי שינוי תפיסתי מתפתח באופן פתאומי תוך שעות או ימים מהלך תנודתי לעתים הפיך דליריום - שכיחות סינדרום שכיח מאד בקשישים חולים ובחולים סופניים פעמים רבות אינו מאובחן בחולים "פנימים" בחולים "כירורגים" שכיחות בחולי סרטן 25-85% המצאותשל 20% בקבלה לאשפוז 50% לאחר תיקוןשבר צווארירך דליריום - שכיחות 42% מחולים בעת קבלה להוספיס אשפוזי שכיחות במהלך האשפוז עולה ל - 68% כ 80% -מחולים עםמחלה מתקדמתיפתחו דליריום בימים אחרונים לחייהם = TERMINAL DELIRIUM 3

דליריום גורמיסיכון גיל מבוגר דמנציה קודמת מחלות נילוות פרקינסון הפרעות תחושה קודמות (ראיה, שמיעה) סוגי דליריום דלריום היפואקטיבי דלריום היפראקטיבי-אגיטטיבי דליריום משולב לפעמים קשה לאבחן בין דמנציה לדליריום מה מבדיל ביניהם? 4

אבחנה ביןדליריום לדמנציה דלריום מתפתח תוך שעות התפתחות איטית חודשים,שנים עד ימים לרוב החמרה בשעות הלילה יציב 24 שעות ביממה לרוב הפרעה קשה בשעות ערות שינה תתכן ירידה ברמת הכרה עם שינויים במשך היממה הלוצינציות שכיחות,לעיתים לא ברורות מפחידות מעגל ערות שינה יכול להיות שמור רמתהכרה תקינה הלוצינציות נדירות אבחנה בין דליריום לדמנציה-המשך תתכן חוסר התמצאות בזמן ומקום ירידה בזיכרון לטווח קצרירידה בקשב לעיתים הפיך תתכן הפרעה בהתמצאות ירידה בזיכרון לטווח קצרללא הפרעה בקשב אינו הפיך שכיחות דליריום בחולה פליאטיבי 50% ממצבי דליריום בחולים סופניים הינם הפיכים עם טיפול מתאים 5

תאורמקרה-דר' א. בקבלתהירודה,שקועה,שוכבתעל הספהבסלוןללאהבעתעניין בסובבים. כשפניתיאליה "דר א.."פקחהעיניים ענתה- כן ושקעה בבדיקה חמה למגעחום 39 אקסילרי ראותכניסתאוירטובהלשתיראות פקעים בביסראהימיןבטןרכהכבד מוגדל רגלייםללאבצקת מה הסבות האפשריות לדליריום? תרופות זהום מטבולי עצירות, עצירת שתן כאב גרורות מחלה מתקדמת גורמים לדליריום 6

גורמים לדיליריום בחולה הפליאטיבי הקשורים בתרופות אופיואידים כימותרפיה תרופות פסיכואקטיביות,נוגדי דיכאון, נוגדי פרקינסון נוגדות הפרשה,אנטיהיסטמינים בלוקר,דיגוקסין, סטרואידים, NASID H2 פוסיד תופעות גמילה-אלכוהול, ניקוטין, סטרואידים, אנטיפרכוסים, בנזודיאזפינים גורמים לדליריום שאינם קשורים בתרופות גרורות במוח, דמנציה, אירועים קודמים של דליריום מטבולי-חום,היפוקסיה, אורמיה, היפוגליקמיה, היפרקלצמיה, היפונתרמיה,היפרנתרמיה, אי ספיקה כליתית, אי ספיקה כבדית אנמיה כאב,עצירות,עצירת שתן,סיבות סביבתיות, פחד חרדה הערכהוטיפול - 1 דליריום לפני החלטה על הערכה וטיפול של מצב בלבולי חריף יש לברר באיזה מצב החולה:.1 החולה אינו גוסס NOT Patient is dying יתכן והחולהגוסס Patient MAY BE dying -.3 ברור שהחולה גוסס is Patient CLEARLY dying.2 7

דליריום הערכהוטיפול - 2.1 החולה אינו גוסס Patient is NOT dying מדובר בחולה במצב פיזי וקוגניטיבי סבירים ודרגת תפקוד גבוהה שמופיעו אצלו שינוי פתאומי חריף. כאן יש לבצע בירור קליני ומעבדתי והדמייתי מלא דליריום הערכהוטיפול - 3.יתכן והחולה גוסס - dying Patient MAY BE מדובר בחולה עם ירידה תפקודית לאחרונה עד כדי ריתוק מיטה אך עדיין מדובר בשינוי פתאומי שאינו צפוי. כאןיש לבצע בירור קליני (עד כמה שניתן במיטה) כולל בדיקות דם אך לנסות להימנע מגרימת סטרס או עול גדול מדי דליריום הערכהוטיפול - 4.ברור שהחולה גוסס Patient is CLEARLY dying מדובר בחולה שמצבו התפקודי והגופני כ'כ ירוד ואין זו הפתעה שמופיע דליריום במקרה זה,מומלץ להמנע עד כמה שניתן מבירורים מיותרים וטפל בסמפטומים המציקים. 8

דליריום- עקרונות הבירור איתור סיבות הפיכות (בד'כ יש כמה) החלטה על טיפול במצבים הפיכים על פי: הוכחות מדעיות, מטרות הטיפול, העדפת החולה, העדפת המשפחה, הפרוגנוזה. דליריום- טיפול 1. טיפול בסיבות הפיכות 2.התערבות לא תרופתיות 3.התערבות תרופתית בסמפטומים דליריום- עקרונותטיפול איתור סיבות הפיכות החלטה על טיפול במצבים הפיכים על פי הוכחות מדעיות,מטרות הטיפול, העדפת החולה, העדפת המשפחה, והפרוגנוזה. 9

הערכה וטיפול תרופות-סקירת התרופות הורדת מינונים או הפסקה אופיואידים-אם לא סימפטומטי לשקול הורדה ב 25%,אםכאוב לשקול רוטציה של אופיואידים תופעות גמילה- לשקול טיפול בבנזודיאזפינים דיספנאה-הרמת הראש אוורור החדר לשקול חמצן חום-הורדת חום קירור חשד לזיהום- לשקול טיפול אנטיביוטי טיפול במצבי דליריום דהידרציה -לשקול מתן נוזלים היפרקלצמיה, היפונתרמיה היפרנתרמיה- לשקול מתן נוזלים וטיפול בהתאם לרצון חולה ומשפחה חרדה- שילוב צוות רב מקצועי,תמיכה,טיפול זהיר בתרופות לחרדה טיפול תמיכתי בדליריום בשלבים ראשוניים הסבר לחולה מה מתרחש הפחתת חרדה סביבה שקטה סביב החולה הפחתת גירויים, מטפלים קבועים גיוס תמיכה משפחתית ליד מיטת החולה ארומוטרפיה,מוזיקה ליצירת אווירה רגועה לא לקשור את החולה... 10

טיפול סימפטומאטי- tranqulizer Major Haloperidol מינון: 0.5-1 מ"ג 2-3 פעמים ביום - לדליריום קל פעמים רבות מתן מנה חד פעמית בלילה יעילה מאד להלידול אפקט נוגד הקאה. אופן מתן: IV,IM, PO, SC טיפול סימפטומאטי HALIDOL דליריום קשה עם הזיות או אגיטציה 1-2 מ"ג IV/SC ניתןלתתכל 30-60 דקותעדרגיעה,או 5 מגSC המשך פומי בחצי מינון וטיטרציה חוזרת מינון יומי 5-60 מג למחרת לשקולהפחתתמינוןנוספתאומתן SOS בלבד. לזכור להפסיק אם לא צריך ת. לוואי:נוקשותורעד(= סימנים אקסטרא-פירמידלים),אקטיזיה חריפה אפשרויות תרופתיות נוספות: תרופות אנטיפסיכוטיותנוספות: NOZINAN במינוןשל 12.5 עד 25 מג' תתעורי לרגקטיל 25 עד 100 מג'. מאד סדטיביותופועלותלזמן רב. תרופותאנטיפסיכוטיותחדשות: (ישלשקול שימוש במידה ותופעותלוואישל הלידולבלתי נסבלות) RESPERIDAL ZYPERXA 11

אפשרויות תרופתיות נוספות: Diphenhydramineבנזודיאזפינים: יעילים כתוספת בשילוב עם הלידול במצבים בהם ישנה חרדה קשה. LORIVAN במינוןשל 1-0.5 מג'. (אין לתת לוריבן לבד כי יכול להגביר אי שקט) סדציה פליאטיבית כאשר הדליריום הוא: היפראקטיבי בלתי הפיך לא מגיב לטיפול בהלידול וכו' וגורם לסבל רב.. --- < יש לשקול סדציה פליאטיבית (10-23% מחולים סופניים נזקקים לסדציה עקב דליריום קשה) סדציה פליאטיבית סדציה פליאטיבית: יכולה להיות זמנית (רק ללילה) או ממושכת טיפול: Midazolam אופן מתן: 3-5 מ"גIV אוSC כל 6 שעות או 30 מ"ג עירוי המשכי ליום העלאת מינון לפי צורך 12

תאורמקרה-דר' א. אבחנה דלריום היפואקטיבי- סיבה זיהום? טיפול- דקסמטזון 20 מג, רוצפין 1 גרIM התאוששות חזרה לשלוט בצרכים ללכת מעט,לדבר בקשה להפחית סטרואידים מעבר לטיפול PO אחרי 3 ימים תאורמקרה-דר' א. לאחר שבוע הידרדרות שקועה,מבולבלת,חום טיפול הקסם: דקסמטזון, רוצפין שיחה עם משפחהעל מצב,אפשרות שמדובר בימים אחרונים, שיחה עם הילדים. הידרדרות,החמרה בבילבול טיפול בהלידול ערבפסח סדרעם המשפחה חולה בת 73. עקב הדרדרות הדרגתית במצבה הכללי נראה שמדובר בימים האחרונים לחייה. נקראתה לראותה בגלל בילבול. היא שוכבת במיטתה רגועה לחלוטין ומדברת עם הוריה שניפטרו לפני 20 שנה. מהתעשה? 13

בהחלט מקובל לא לברר סיבות ולא לתת טיפול תרופתי סיכום תופעה שכיחה בחולה הנוטה למות, מתפתח תוך זמן קצר,מתאפיינת בבילבול והזיות. קיימים שני סוגים: שקט והיפראקטיבי. חשוב לזהות מצבים הפיכים. טיפול תרופתי מבוסס על פנוטיאזינים. 14