More than just immune deficiency זאב שנפ מחלקת ילדים כרמל סוהייר חנא מחלקת ילדים א', אימונולוגיה ילדים רמב"ם חיפ"פ יולי 2016

הצגת מקרה אוקטובר 2008 בת שנה וחצי, הריון ולידה תקינים. מוצא מוסלמי, ההורים אינם קרובי משפחה. ברקע: שפה וחיך שסועים, תיקון שפה בגיל שבוע ותיקון חיך בגיל שנה ו- 3 חודשים,אשר לא צלח. מועמדת לתיקון נוסף. מחלה נוכחית: שיעול מזה 3 ימים שהחל לאחר אכילה והשתנקות. בבדיקתה: ללא חום, דופק 120, נשימות 42, סטורציה 97% באוויר חדר. בהאזנה לריאות כניסת אוויר מופחתת לשמאל. בבדיקת אא"ג- חיך שסוע. מעבדה: ספירת דם: Lymph) WBC:17000 (62% PMN, 32% כימיה רחבה תקינה.( 0-5 ) CRP: 64

צילום חזה אוקטובר 2008

המשך הצגת מקרה ברונכוסקופיה קשיחה: ברונכוס שמאל, מוגלה רבה, הוצא גוף זר. שוחררה לביתה. עם השלמת טיפול Augmentin פומית. דצמבר 2015 מיון כרמל אנמנזה: מאז אשפוזה בגיל שנה וחצי שיעול רב. בשנה האחרונה החמרה בשיעול, ליחה, ירידה במשקל, ללא הזעות ליליות. בעברה: בגיל שנתיים אירוע של ITP.IVIG טופלה ב- -(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) 3 אשפוזים נוספים עקב דלקת ריאות )דו"צ( דלקות אוזניים חוזרות )6(. תבחין זיעה ב 20= 2014- - Cl (תקין). CT חזה. מופנית להרחבת בירור.

דצמבר 2015 מיון כרמל בבדיקתה: במצב כללי טוב. ללא סימני מצוקה נשימתית. משקל: 21 ק"ג )5%(, גובה 122 ס"מ. (12%) מדדים: חום: 36.8, דופק 115 לדקה, סטורציה 97% באוויר חדר. ריאות: כניסת אוויר שווה דו צדדית, נשימה בועית, ללא חרחורים או צפצופים. בטן :הגדלת כבד כ- ס 2 "מ מתחת לקשת הצלעות,נמוש קצה הטחול. לא נמושו קשריות לימפה מוגדלות צוואריות, אקסילריות ומפשעתיות. שאר הבדיקה הגופנית ללא ממצאים חריגים.

CT חזה נובמבר 2015

סיכום ביניים בת 8 שנים, שיעול וליחה כרונית. שפה וחיך שסועים שתוקנו מספר פעמים. גוף זר ריאתי משמאל..ITP דלקות אוזניים וריאה חוזרות דו"צ. FTT וירידה במשקל. CT חזה: לימפואדנופתיה מסיבית והצללות כתמיות מרובות על פני שתי הריאות. באבחנה מבדלת: אספירציות בילדות המוקדמת עם נזק ריאתי מחלה זיהומית,TB( אספרגילוס(. סרקואידוזיס. PCD, CF מחלת חסר חיסוני. כרוני.

מתי צריך לחשוב על מחלת חסר חיסוני? קרבת משפחה התייצגות בגיל צעיר זיהומים חוזרים תופעות אוטואימוניות פתוגנים When to think of immunodeficiency? Cant A, Battersby, Exp Med Biol. 2013;764:167-77. Autoimmunity in human primary immunodeficiency diseases, BLOOD, Blood. 2002;99:2694-2702

D.D: Recurrent infection T cells defects/combined B & T cells defect (2-6 mon) (FTT; diarrhea; pneumonia; AOM; sepsis; cutaneous infections; viral infections) Severe combined immunodeficiency (SCID) Hyper IgE synd Wiskott-Aldrich syndrome Ataxia telangiectasia Thymic hypoplasia (Di George synd) Combined immunodeficiency (CID) B cells defects (>9 mon) (sinusitis; AOM; pneumonia; meningitis) Complement defects C1-C4: pneumococcal meningitis/bacteremia C5-C8/Properdin: meningococcal meningitis Phagocyte defects Leukocyte Adhesion Deficiency (LAD) Chediak-Higashi synd Chronic Granulomatous Dis (CGD) X-linked Agammaglobulinemia (Bruton dis.) Common variable immunodeficiency (CVID) Selective IgA deficiency Hyper IgM syndrome

דצמבר 2015 אושפזה להרחבת בירור: מעבדה:ספירת דם תקינה. כימיה רחבה תקינה. כיח מושרה: צמיחה של המופילוס אינפלואנזה רגיש. תרבית שלילית לשחפת, ול- NTM, PCR שלילי לפטריות. רמת ACE- תקינה. US צוואר: לימפאדנופתיה תת לסתית. בלוטות קטנות תגובתיות באקסילה ובצוואר. בטן: הגדלה של הטחול כ- 10 ס"מ, קשריות לימפה מוגדלות ליד ה- SVC. US

תפקודי ריאה- ספירומטריה

הרחבת בירור חיסוני: שלילית לתגובת נוגדנים לחיסונים IgG- 311 )נמוך( IgM-110 )תקין( IgA<4 )נמוך( על פי הרקע הנ"ל הרושם: דצמבר 2015 )MMR,HBV( Common variable immunodeficiency מטופלת במהלך אישפוזה באוגמנטין IV ומקבלת מנה ראשונה של אימונוגלובולינים- IVIG משוחררת לביתה להמשך מעקב מרפאת ריאות ומרפאה אימונולוגית.

CVID: common variable immunodeficiency Rare disorder, 1:10,000 to 1:50,000, M:F= 1 The most common late onset primary immunodeficiency caused by defective B cell differentiation and impaired secretion of immunoglobulin. Characterized by hypogammaglobulinemia and recurrent bacterial infections. IgG, IgA and/or IgM + impaired antibody production. Mainly B cell, also variable T cell dysfunction. Etiology: ~90% of CVID remains unknown.

CVID: Clinical Features Sino pulmonary infections (75-90%). Digestive infections (20%). Colonic granulomas (20%), Celiac or IBD. Autoimmunity: in 75% of CVID subjects, most commonly autoimmune hemolytic anemia (AHA), autoimmune thrombocytopenia, rheumatoid arthritis, and pernicious anemia. Malignancy: lymphoma (non-hodgkin s), gastric cancer.

CVID: Pulmonary complications Infections (acute, chronic: bronchiectasis/ fibrosis). Malignancy (lymphoma, bronchial compression). Interstitial Lung Disease (ILD, Immune dysregulation): Lymphoid interstitial pneumonia (LIP), Granulomatous & Lymphocytic Interstitial Lung Disease (GLILD). The radiographic appearances of lung lymphoma can be indistinguishable from ILD.

CVID: common variable immunodeficiency Over the past 10 years, significant progress has been made in elucidating genetic mechanisms. A small group of genes are found to be associated with or cause CVID: CD19, CD21, CD81, CD20, transmembrane activator and calcium modulator and cyclophilin ligand interactor (TACI), B cell-activating factor receptor (BAFFR), inducible costimulator (ICOS) and Lipopolysaccharide-Responsive Beige-like Anchor (LRBA)..

CVID GENES Bogaert DJA, et al. J Med Genet 2016; 0:1 16. doi:10.1136/jmedgenet-2015-103690

מרץ 2016 כחלק מהבירור האימונולוגי מבוצע ריצוף גנטי. מאובחנת כהמוזיגוטית למוטציה בגן ל-.LRBA